Hierop staan de volgende gegevens
- Jouw geslachtsnaam
- Jouw voorna(a)m(en)
- Jouw geboortedatum en -plaats
- Jouw burgerlijke staat
- Jouw nationaliteit
- Jouw huidige adres
- Voorna(a)m(en) en geslachtsnaam van jouw vader/moeder
- Voorna(a)m(en) en geslachtsnaam van jouw moeder/vader
- De datum van afgifte van het uittreksel
- Ondertekening door ambtenaar
